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胃肠道癌转移卵巢

概述：卵巢转移性肿瘤以胃癌转移至卵巢最多见，占卵巢转移性肿瘤的67%，占卵巢恶性肿瘤的5.4%。占全部卵巢肿瘤的1.3%。最早由Krukenberg(1896)首次报道，此后有人把库肯勃瘤当作卵巢转移的同义词，也有人把起源于消化道的卵巢转移瘤统称为库肯勃瘤，从而在概念上造成很大的混乱。实际上，含有黏蛋白、小周边核的黏液细胞——印戒细胞的库肯勃瘤，只是卵巢转移瘤中重要的一种，既不能代表各种来自消化道的转移瘤，更不能代表全部形形色色的转移性卵巢瘤。

流行病学

流行病学：胃肠道癌转移到卵巢的百分率报道不一，20%～67%不等，此与不同地区胃肠道癌肿的发病率不一致有关。发病年龄多数为30～50岁，文献报道年龄最小者13岁，最大者82岁。

卵巢转移瘤患者的年龄一般比原发卵巢癌为轻，这一现象已被多数报道所证实，顾人勋等曾报道半数年龄在40岁以下，Hwa报道平均年龄为43.7岁，石一复报道30～45岁者占62%，各专家报道的结论基本一致。

病因

病因：我国大多数库肯勃瘤来源于胃。主要解释为功能旺盛、血供丰富的卵巢更适于转移瘤的生长。

发病机制

发病机制：

1.大体形态胃癌转移至卵巢，一般卵巢均保持原形，呈肾形或卵圆形，表面光滑，无粘连。常见结节状隆起，包膜完整但较薄，常为灰黄色或淡棕色，有光泽。肿瘤大小自3cm×3cm×3cm至30cm×26cm×20cm不等，双侧性占绝大多数，也可见单侧。切面呈发白色，肿瘤基本为实质性，中等硬度，呈半透明胶样。瘤内有坏死、出血和囊性变，形成大小不等似海绵状的小囊腔，囊腔内含有黏液或血性液，整个肿瘤呈囊性者很少见。

2.镜下显微镜下表现多样，但各部分基本结构仍较典型。瘤细胞为黏液细胞，含有黏液，用PAS和黏液卡红染色均呈阳性。细胞的形状因黏液含量不同而异，肿瘤间质量多寡不等，其结构致密疏松不一。在镜下见有如下几种主要图像：

(1)印戒细胞结构：细胞内产生大量黏液，过多的黏液将细胞核挤向细胞边缘，核变得细长，贴近胞膜呈半月状，如戒指状，为典型的印戒细胞。

(2)索条状结构：黏液细胞数目多少不等，呈单个散在于间质中，聚集成堆，排列成索状。

(3)黏液腺癌：黏液细胞为小圆形、多角形或不规则形。胞质丰富，伊红染色，核染色质浓染，在间质中呈腺泡状。

间质细胞呈集合状或交叉状，围绕着肿瘤细胞群，有时间质细胞呈片状增生。由于大量梭形细胞掩盖了杂于其中散在的印戒细胞，而易被误诊为纤维瘤、黏液纤维瘤等。若间质细胞疏松且有明显水肿、核着色深、不规则，则易误诊为肉瘤。

临床表现

临床表现：

1.生育情况生育情况反映卵巢功能的最好指标，旺盛的生育能力说明卵巢功能正常。石一复报道一组胃肠道转移卵巢癌均为已生育者，无原发不育者。北京协和医院报道82.1%为生育2次以上者，说明绝大多数患者均有良好的生育能力。

2.症状卵巢转移瘤如其他早期卵巢癌一样无症状，常伴有一些原发病灶的症状，原发于胃肠道者可有腹痛、腹胀、肠道症状或体重下降等；原发于子宫内膜癌者可有不规则阴道出血或白带增多史。一般继发肿瘤的症状比原发瘤更为突出，而以盆腔症状尤以腹痛和腹块来就医者为多。

3.腹水转移性卵巢癌中出现腹水者甚多，因病理检查中常可见到间质水肿和淋巴管内瘤栓，估计淋巴引流阻塞和转移瘤渗出液体是产生腹水的主要原因。部分病例可能有大网膜和腹膜种植转移的瘤组织产生，也可因低蛋白血症所致。石一复曾报道一组80%有腹水，腹水最多达9000ml，＞500ml者占60%，腹水以黄色和血性者为多，也见1例乳糜状腹水。将腹水做细胞学检查半数可找到印戒细胞，腹水染色体检查也为非整倍体，均有数目和结构异常。

4.盆腔肿块几乎所有的病例均可触及腹块，其中患者自己触及者甚多，余为医生检查时发现。个别因卵巢增大不明显或腹壁肥厚者盆腔检查时难以发现，但若作B超特别是阴道B超检查也不难发现。

盆腔肿块以双侧性多见，约占75%，活动度尚好，少数因粘连、浸润而活动度差。

5.原发肿瘤史转移性卵巢肿瘤只有一部分病人先有原发瘤的病史和症状，然后出现卵巢转移瘤的症状，但有较多病人因原发病灶的症状不典型而未予重视，故以转移瘤症状而就诊。石一复(1988)报道有胃癌史者48.6%，胃溃疡病史13.5%，自觉有“胃病”史35.1%。有50%以上在院外已作胃或肠道手术。从胃、肠癌术后至卵巢转移性癌手术相距0.5～1年者9例，1～2年者5例，2～3年者4例，＞3年者2例。原发肿瘤史也有不易查核者。

并发症

并发症：粘连及浸润。

实验室检查

实验室检查：

1.血沉大多数病人血沉可增快，平均值＞60mm/h，虽非特异性检测，但也有一定的参考价值。

2.肿瘤标志物检查癌胚抗原(CEA)测定也大多增高。

3.阴道B超检查。

4.CT检查。

其他辅助检查

其他辅助检查：有腹水者常可找到印戒细胞及检查到染色体数目和结构异常。

诊断

诊断：卵巢转移性瘤的术前诊断率不高，其原因是：①长期以来认为此类肿瘤罕见，在诊断前较少考虑，故易漏诊或误诊；②对此类肿瘤的临床特点不熟悉；③病人常以出现转移瘤的症状或体征后就医，忽略原发癌的有关症状和诉述；④医务人员分科诊治，均以重视和考虑本科疾患为主，所以术前诊断率不高，仅20%左右术前诊断为卵巢转移性瘤。

凡查到双侧、实性活动的附件肿块，不论有无腹水都应考虑到卵巢转移性瘤的可能性，仔细追问过去有关消化道、乳腺等部位的恶性肿瘤病史，结合症状、体征全面考虑，可提高术前诊断率。

为提高对卵巢转移瘤特别是来自胃肠道转移者的诊断正确率，石一复曾提出：

1.凡内、外科收治的女性消化道疾患，特别考虑为肿瘤者，宜请妇科会诊或常规做盆腔检查。

2.女性胃切除手术时宜常规探查盆腔，用手触摸盆腔组织或用无齿卵圆锥钳夹子宫角部以窥视盆腔及卵巢，疑有病变时可进一步作病检等处理，以免漏诊。

3.妇科检查发现下腹部双侧实质性肿瘤时，首先应考虑卵巢转移性肿瘤，如生长迅速则可能性大。伴有胃肠道症状者更应考虑本病，进一步作钡餐胃肠造影、胃镜或结肠镜检查，以及早发现原发病灶。

4.妇科手术发现双侧卵巢实质性肿瘤，也应常规探查胃肠。

5.有胃肠道肿瘤手术史的女性，除外科随访外也应定期作妇科随访。

总之，内、外、妇科医生均应高度警惕，认识本病，互相配合，不仅可减少漏诊，同时可使病人及时得到正确治疗，使一些病人免遭外科、妇科两次手术之苦，也可了解卵巢转移性肿瘤较确切的发生率。积极防治女性胃肠道原发肿瘤，对日后减少卵巢转移性肿瘤的发生及延长生存期均有益。内、外、妇科医生在防止本病发生中应起主导作用。

诊断过程中寻找原发癌肿有时并不容易，少数情况下即使采用胃镜、造影或术中探查等仍无异常发现，未能找到原发癌瘤。但积极寻找原发病，对转移瘤的诊断、治疗方案的制定和预后观察等均有帮助。

鉴别诊断

鉴别诊断：应注意与肉瘤相鉴别。

治疗

治疗：卵巢转移性瘤患者的全身情况尚可，能耐受手术者仍应积极手术。其原因是：①手术后可明确诊断；②因原发或继发术前难以定论，如为原发性不行手术将使患者失去治疗机会；③切除继发转移瘤对减少压迫、抑制腹水产生、减轻症状等也有利；④在探查的基础上明确原发瘤的部位、性质、估计能否切除等，不对患者增加很多负担；⑤力争同时切除原发灶，则对预后更佳；单纯切除转移瘤预后不佳，极易复发、扩散而致死亡。

妇科手术范围因病人的情况而异，一般情况下可作全子宫及双附件切除，大网膜可作部分或横结肠以下切除；如病人身体情况差或术中发现腹部已广泛转移，则可行双侧附件切除术；原发灶也可切除或已切除但具有盆腔局限转移者，则可作全子宫加双附件切除，同时尽可能切除盆腔转移瘤。

原发癌肿的病变范围不大、转移不明显、病人情况好，仍应积极争取同期外科切除，但临床上有许多病人对原发灶的切除已属难以实现。

妇科手术后，根据原发癌的部位、性质可选用适当的抗癌药化疗。对胃肠道转移至卵巢的癌肿，常用氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(DDP)等化疗。放射治疗一般效果不显著。

预后

预后：卵巢转移性肿瘤的预后甚差，平均术后生存时间为3～10个月，北京协和医院报道90.9%于术后1年内死亡，77%在半年内死亡，生存2年者不到10%。

浙江医科大学附属妇产医院(1988)报道平均生存13.3个月。在卵巢转移瘤切除前已行原发肿瘤切除者，平均生存18.7个月，仅作卵巢转移灶切除者，平均生存6.8个月，两组P＜0.01，说明仅作卵巢转移瘤切除者因原发病灶未去除，肿瘤细胞过多，大量抗原及免疫抑制因子不断释放致全身免疫力低下，即使术后加用化疗也难以得到理想的效果。

陈鸿生(1996)报道卵巢转移性瘤以单一和多重变异分析不同临床及病理变数，探讨预后因子的重要性，结果显示：双侧病灶，临床表现为腹部肿瘤，原发肿瘤的组织分化程度，诊断转移性卵巢瘤的时机，腹水，转移性卵巢癌的组织学形态，在单一变异分析中属有意义的预后因子。然而在多重变异分析中，腹部肿瘤的临床表现为惟一有意义的预后因子。各种不同原发性转移至卵巢的肿瘤其平均存活时间不同，原发于胃部者仅4个月，大肠、直肠者为12个月，生殖道者为10个月，其他部位为11个月，有统计学意义。

预防

预防：对患胃肠道肿瘤的女性患者，定期做好妇科随访工作，以预防胃肠道癌转移卵巢的发生、发展。对于已经发生转移的应积极治疗并做好随访工作。

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